Autora: Andrea Pinheiro Moraes Brandão1

1 Dermatologista do Hospital São José e Mestranda em Farmacologia pela Universidade Federal do Ceará

 

Paciente masculino 63 anos, aposentado, procedente de Pacoti (CE) internado no Hospital São José por 18 dias com COVID-19, na internação não apresentava nenhuma queixa cutânea, apenas alterações pulmonares (tosse, dispneia, ausculta pulmonar com crepitações bibasais, sat o2 94%, frequência cardíaca 93 bpm, afebril, pa 116 x 76 mmhg). Hipertenso, ele fazia uso de losartana. 

Iniciado na internação: dexametazona 10mg/d (5 dias)  + azitromicina (500 mmg por 5 dias) + ceftriaxona (2g/d por 5 dias) + hidroxicloroquina (800 mg/d por 5 dias) + ivermectina 12 mg por 2 dias + oseltamivir 150 mg/d por 2 dias + liquemine 15000 ui/d.

No sexto dia de internação, o paciente evoluiu com piora da dispneia sendo aumentado a dose de dexametasona para 20 mg/d por mais 4 dias. No sétimo dia, foi trocado antibioticoterapia para piperacilina + tazobactam 4,5g. 24 horas após a troca da medicação, na 8º Diária por internação hospitalar (DIH), notou-se lesões discretas eritematosas circinadas não pruriginosas associadas a leucocitose (20200 cel) com desvio até metamielócito.

 No 10º DIH, foi suspenso a dexametasona. No 11º DIH, piora importante das lesões  apresentando placas anulares e policíclicas com pústulas e crostas na periferia centro tendendo à cura, as lesões eram disseminadas em todo tegumento

 

Biópsia 25/05/20 - mikros (hp/007391/20) - dermatofitose (camada córnea com numerosas hifas septadas, finas, alongadas, dicotomizadas e blastoconídios, a derme reticular exibe discreto infiltrado inflamatório predominantemente linfocitário perivascular)

Discussão

A dermatofitose é uma infecção dos tecidos queratinizados como o cabelo, unhas e estrato córneo causada pelos fungos dermatófitos. Esses fungos pertencem ao gênero trichophyton, microsporum and epidermophyton.1

Os dermatófitos são um grupo de fungos que têm a capacidade de invadir os tecidos queratinizados e produzirem infecção. A resposta imune contra os dermatófitos inicia logo que acontece a interação entre o fungo e o extrato córneo. Os fagócitos (neutrófilos, macrófagos e células dendríticas) exercem papel essencial na resposta imune específica associado às células natural killer, células t gama delta além das células endoteliais e epiteliais. A resposta imune inata é importante no controle e na progressão da infecção.1

Os componentes da imunidade celular mais afetados pelo uso de corticosteróides são as células fagocitárias (neutrófilos e macrófagos) e linfócitos TH1, aumentando assim o risco de infecções oportunistas ou formas atípicas, extensa e menos inflamatórias de doenças comuns como as tineas2. O quadro clínico e a duração estão associados à dose do corticoide e ao tempo de uso do mesmo.2

A tinha incógnita é uma dermatofitose onde o uso de corticoide sistêmico ou tópico favorecem a disseminação e apresentação atípica da doença. Geralmente apresentam mínima descamação, bordas mal definidas, mais pústulas e irritação.3

Estudo retrospectivo de 200 casos de tinha incógnita clinicamente apresentavam quadro clínico semelhante a lúpus eritematoso, eczema, rosácea e impetigo. Existem relatos de tinha incógnita imitando púrpura, dermatite seborreica, líquen plano, dermatite de contato, psoríase, e eritema migratório.3

A condição clínica do paciente também merece diagnóstico diferencial com outras lesões de eritema figurado.

A confirmação do diagnóstico pode ser por meio de exame micológico direto e cultura para fungos e por vezes se faz necessário biópsia de pele para a exclusão de outras patologias.

Apesar da dificuldade no diagnóstico, o tratamento é simples, com antifúngicos tópicos e/ou sistêmicos como a terbinafina, itraconazol e fluconazol.3

 

Conclusão

O exame frequente da pele se faz necessário nos paciente em uso de imunossupressores ou em estado de imunossupressão.3

Se o paciente apresentar lesões resistentes ao tratamento convencional, a exclusão diagnóstica de tinha incógnita se faz necessária, apesar do quadro clínico inicial não apresentar aspecto de infecção fúngica.3

Ressaltamos que em caso de erupção pustular aguda, a possibilidade de dermatofitose cutânea deve ser pesquisada.4

Referências

1. Pariser rj, pariser dm. Primary care physicians' errors in handling cutaneous disorders. A prospective survey. J am acad dermatol. 1987;17(2 pt 1):239–245.

2. Almeida, S. R. Immunology of dermatophytosis. Mycopathologia, nov-dec 2008;166(5-6):277-83.  

3. Sena LB, Oliveira DC, Paula CD, Costa MC, Franceschi LE, Costa IM. Trichophyton rubrum dermatophytosis in a patient under chronic use of systemic corticoids: an exuberant presentation. An bras dermatol. 2015 jul-aug;90(4):598-9.

4. Kye H, Kim DH, Seo SH, Ahn HH, Kye YC, Choi JE. Polycyclic annular lesion masquerading as lupus erythematosus and emerging as tinea faciei incognito. Ann dermatol. 2015 jun;27(3):322-5. 

5. Verneuil AA, Datryb N, Le Flourb A, Dompmartina JP, Derenneb O. Chosidowb. Acute fungal pustulosis on a bedridden patient’s back. Dermatology 2003;206:263–264