Amanda Pinheiro Ibiapina¹, Pedro Pinheiro de Negreiros Bessa², Cicero Allan Landim de Oliveira Lima³ e Andréa Pinheiro de Moraes⁴ 

 

1. Estudante de Medicina da Unifor 

2. Infectologista 

3. Infectologista 

4. Dermatologista

 

Identificação: paciente masculino, 44 anos, natural de Irauçuba e procedente de Fortaleza, HIV + crônico, em uso irregular de TARV, tendo abandonado terapia há mais de um ano. Procurou o Hospital São José com febre, tosse seca crônica, escarros hemoptoicos, perda de 20 kg em dois meses e lesões cutâneas papulo vesiculares. Há um mês, cursou com disfagia, sendo tratado com fluconazol, apresentando melhora. Relata que compareceu há quatro dias da admissão para consulta ambulatorial, sendo solicitados exames (23/06/21). Paciente porém, procurou emergência, queixando-se de dor abdominal importante, diminuição do volume urinário, com urina escura, vômitos incoercíveis, aumento de volume abdominal e de membros inferiores. Na admissão, apresentava lesões molusco-like em pápulas. com umbilicação central, acometendo face e tronco.

 

Exames laboratoriais:

- 23/06/21: HB:6,9, LEUCO: 7100, LINF: 393, PLAQ: 265.000; VDRL: N/R, LDH: 221, NA: 119, TGO: 59, TGP: 17, CR: 0,9, UR: 73.

-BAAR: NEGATIVO, PORÉM PRESENÇA DE ESTRUTURAS LEVEDURIFORMES INTRA E EXTRACELULARES SUGESTIVAS DE HISTOPLASMA CAPSULATUM.

- TRM-TB: NÃO DETECTADO.

- CD4 9 cels/mm3; Carga viral NÃO DETECTADA, tendo retornado recente o uso da TARV com Tenofovir/Lamivudina/Darunavir 1200mg/ritonavir 100mg – Carga viral anterior 27/06/2019 - 111.138 CÓPIAS

- CREME LEUCOCITÁRIO: NEGATIVO; CULTURA PARA FUNGOS (27/06/21) - HISTOPLASMA CAPSULATUM

- PESQUISA DE FUNGOS EM PELE (28/06) - HISTOPLASMA CAPSULATUM

- ANTÍGENO COVID-19 (05/07/21): NÃO REAGENTE

- RT-PCR PARA COVID-19 (05/07/21): NÃO DETECTÁVEL

- 09/07/21: CHAGAS IGG E IGM NR; TOXO IGG E IGM REAGENTE; ANTI-HBS REAGENTE 

- 24/07/21 -> PCR para Citomegalovírus - 855 CÓPIAS

 

# EXAMES DE IMAGEM

- TC ABDOME (10/07/21): DERRAME PLEURAL BILATERAL, MAIOR À ESQUERDA, COM ATELECTASIA PASSIVA DO PARÊNQUIMA PULMONAR ADJACENTE. PEQUENA ASCITE. SINAIS INDIRETOS DE ANEMIA. ESPLENOMEGALIA.

- TC DE ABDOME (29/06/21): PEQUENA QUANTIDADE DE LÍQUIDO LIVRE PERIHEPÁTICO, PERIESPLÊNICO, GOTEIRAS PARIETOCÓLICAS E PELVE. ESPLENOMEGALIA HOMOGÊNEA NO ESTUDO SEM CONTRASTE.

- TC DE TÓRAX COM CONTRASTE (29/06/21): MÍNIMO DERRAME PLEURAL BILATERAL, ASSOCIADO À ATELECTASIA RESTRITIVA DO PARÊNQUIMA PULMONAR ADJACENTE. MÚLTIPLAS PEQUENAS OPACIDADES NODULARES COM DISTRIBUIÇÃO RANDÔMICA PELO PARÊNQUIMA PULMONAR CENTRAL, COM LOCALIZAÇÃO PREDOMINANTEMENTE CENTRAL, POR VEZES ASSUMINDO ASPECTO CONSOLIDATIVO INCIPIENTE, PODENDO ESTAR RELACIONADAS A PROCESSO INFLAMATÓRIO / INFECCIOSO GRANULOMATOSO INESPECÍFICO, SENDO CONVENIENTE A CORRELAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL. ESPESSAMENTO DE PAREDES BRÔNQUICAS, PODENDO ESTAR ASSOCIADO À BRONCOPATIA INFLAMATÓRIA NO CONTEXTO CLÍNICO ADEQUADO.

 

-Endoscopia digestiva alta (14/07/21) -> EROSÃO ISOLADA EM ANTRO GÁSTRICO. GASTRITE ENANTEMÁTICA LEVE DE CORPO. NÃO REALIZADA BIÓPSIA DEVIDO À PLAQUETOPENIA.

 

Terapêutica Utilizada:

- ANFOTERICINA B DESOXICOLATO 50MG/DIA (27/06-12/07)

- ITRACONAZOL 400MG/DIA (DI 12/07 -> 600 MG POR TRÊS DIAS)

- TENOFOVIR 300MG/DIA + LAMIVUDINA 300MG/DIA, DARUNAVIR 1200MG/DIA, RITONAVIR 100MG/DIA

- PIPERACILINA + TAZOBACTAM 4,5G (DI 02/07 - 08/07/21)

- CONCENTRADO DE HEMÁCIAS e BUFFY COAT 

 

Discussão: 

    H. capsulatum é o agente causador da Histoplasmose Disseminada Aguda que é adquirido por inalação de micélios e fragmentos de microconídios do fungo. O fungo vive no solo, próximo a rios, pássaros e morcegos, que o carregam no trato gastrointestinal. A doença costuma ser autolimitada ou localizada na população em geral, mas pode ser disseminado e fatal em pacientes com doenças pré-existentes, especialmente aquelas relacionadas à imunossupressão. Em pacientes diagnosticados com HIV, geralmente é descrito com contagens de linfócitos CD4 inferiores a 150 células / mm3. É importante observar que as lesões cutâneas podem variar em forma, consistência e número nesses indivíduos.

 

    Outras doenças podem produzir lesões cutâneas em pacientes com HIV neste contexto clínico e devem ser incluídas no diagnóstico diferencial. Erupções medicamentosas, prurigo associado ao HIV, escabiose, psoríase e outras doenças bacterianas, virais e fúngicas são alguns dos distúrbios que podem mimetizar a histoplasmose cutânea. Portanto, a identificação e o isolamento do fungo nos tecidos são essenciais para o correto diagnóstico. Diferentes estudos em diferentes hospitais mostraram que cepas de H. capsulatum da América do Sul têm maior dermotropismo, com mais alterações mucocutâneas em comparação com as da América do Norte e Europa, provavelmente relacionadas a diferenças genéticas entre as cepas.

Figura 1. Lesões cutâneas na admissão. 

 

Figura 2. Lesões cutâneas após início da Anfotericina. 

 

Figura 3. Lesões cutâneas após início da Anfotericina. 

 

Diagnóstico Final: 

HISTOPLASMOSE DISSEMINADA POR HISTOPLASMA CAPSULATUM

Evolução: paciente foi de alta melhorado, sem necessidade de hemodiálise e com medicação oral. Encontra-se em uso regular de TARV, recuperação do apetite e ganho de peso. 

 

Referências: 

Rocha MM, Severo LC. Histoplasmose disseminada em pacientes com síndrome de imunodeficiência adquirida (SIDA). Estudo de 25 casos [Disseminated histoplasmosis in patients with acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). Study of 25 cases]. Rev Inst Med Trop São Paulo. 1994 Mar-Apr;36(2):167-70. Portuguese. PMID: 7997794.

Orsi AT, Nogueira L, Chrusciak-Talhari A, Santos M, Ferreira LC de L, Talhari S, et al. Coinfecção histoplasmose e Aids. Anais Brasileiros de Dermatologia [Internet]. 2011 Oct [cited 2021 Aug 17];86(5):1025–6. Available from: https://www.scielo.br/j/abd/a/NnsJ3HrwpW4g8wJqGkskRCK/?lang=pt&format=html