LIA CORDEIRO BASTOS AGUIAR1, FLÁVIA DIAS SILVEIRA2,

MÁRCIA DIAS SILVEIRA3, MELISSA SOARES MEDEIROS4

1. Professora Centro Universitário Unichristus/ Nefropediatra no Hospital Infantil Albert Sabin

2. Nefropediatra Hospital Infantil Albert Sabin

3. Acadêmica de Medicina UECE

4. Professora Centro Universitário Unichristus /Infectologista Hospital São José

 

INTRODUÇÃO

Com a expansão da infecção pelo Coronavírus (COVID-19), a identificação de fatores preditores de formas mais graves da doença têm sido indispensável para permitir estratificação de pacientes de maior risco, otimizar distribuição de recursos da saúde e guiar recomendações e intervenções dos órgãos responsáveis pela saúde pública. Em adultos, já existe a descrição de que a Doença Renal Crônica (DRC) é associada a maior risco de pneumonia pelo coronavírus tanto em pacientes internados como ambulatoriais. Além disso, a mortalidade parece ser maior que na população em geral em cerca de 14 a 16 vezes¹.

Na faixa etária pediátrica, a literatura sobre associação entre COVID-19 e DRC ainda é escassa. Nesse estudo, fizemos uma revisão da literatura pertinente buscando responder se as crianças portadoras de DRC são grupo de risco para quadros graves de infecção pelo coronavírus e se o uso de terapia imunossupressora por doença de base pode complicar sua evolução.

 

MÉTODOS

Realizamos uma pesquisa nas bases eletrônicas de pesquisa (Pubmed) utilizando os termos: “Coronavírus” “Chronic kidney disease” “Pediatric”, buscando textos publicados entre 2019 e a data atual, sem restrição de língua. Encontramos 29 publicações que foram avaliadas na íntegra pelos autores. As publicações consideradas mais relevantes (por maior tamanho de amostra, ou maior detalhamento clínico dos casos) foram selecionadas e descritas na discussão. Também buscamos dados com grande relevância estatística em fontes oficiais (Ministério da Saúde) para melhor descrever a situação atual da infecção por coronavírus no Brasil e especialmente na região Nordeste.

 

DISCUSSÃO

A pandemia pelo coronavírus da Síndrome Respiratória Aguda Grave 2 (SARS-CoV-2) tem sido responsável por inúmeras mudanças científicas, econômicas e sociais. Constatamos uma corrida de estudiosos do mundo inteiro em busca de um melhor conhecimento sobre o novo vírus e de estratégias para combatê-lo.

Pertencente à família Coronaviridae, o SARS-CoV-2 é um vírus de RNA capaz de causar sintomas respiratórios variados, desde quadros leves à síndrome respiratória aguda grave (SRAG). A transmissão ocorre por gotículas e, até o momento, acredita-se que pessoas portadoras assintomáticas são capazes de transmitir o vírus. 2,3

No Brasil, até 4 de outubro de 2020, foram confirmados 4.915.289 casos de COVID-19 em todas as faixas etárias, com uma letalidade de 3%. No Nordeste, neste mesmo período, foram 1.341.190 pessoas acometidas pela doença, com cerca de 3% de óbitos. 4

Na faixa etária pediátrica (0 a 19 anos), até a 39o semana epidemiológica foram registrados 9965 crianças hospitalizadas por síndrome respiratória aguda grave associada ao SARS-CoV-2. Neste mesmo período foram 776 casos de Influenza nesta mesma faixa etária. Os óbitos por SRAG associada COVID-19 foram 939, o que corresponde a uma taxa de mortalidade de 9,4%. Em relação aos óbitos registrados por SRAG associada a Influenza foram 39 (5%)4.

Em relação à influência das patologias de base nesses dados epidemiológico, constata-se que a presença de comorbidades está associada a um aumento na taxa de mortalidade em todas as faixas etárias, porém mais evidente em maiores de 60 anos. Entre as semanas epidemiológicas 8 e 39, 64% dos óbitos ocorreram em pacientes que apresentavam pelo menos uma comorbidade ou fator de risco para a doença. As condições que mais se associaram a esse tipo de evolução grave foram cardiopatias, diabetes e doença renal4.

Estudos envolvendo adultos descrevem a associação de doença renal crônica com a pior evolução dos casos de infecção por SARS-CoV-25. Essa relação não está bem estabelecida na população pediátrica, com poucos dados na literatura sobre este tema.

Um estudo chinês realizado com 1391 crianças testadas para infecção por SARS-CoV-2 devido à sintomatologia ou história de contato com indivíduos sintomáticos para COVID-19, 171 tiveram RT-PCR positivo. A média de idade foi 6,7 anos e as queixas mais comuns foram febre, tosse e dor de garganta. Das 171, 15,8% eram assintomáticas e só foram testadas devido ao histórico de contato com pessoas sintomáticas. Três pacientes evoluíram com maior gravidade, necessitando de unidade de terapia intensiva e de ventilação mecânica invasiva, sendo todos portadores de outras patologias (hidronefrose, leucemia, intussuscepção). Uma criança veio a óbito após 4 semanas de internação, esta tinha história de intussuscepção.6

Na Espanha, um estudo retrospectivo realizado no período de 1 de março a 15 de abril, envolvendo 16 crianças portadoras de doenças renais que tiveram infecção por SARS-CoV-2, verificou-se uma evolução favorável dos pacientes. Esse estudo incluiu crianças internadas e ambulatoriais que tiveram o teste RT-PCR positivo para SARS-CoV-2. O exame foi indicado baseado em um dos seguintes critérios: criança sintomática ou contato com paciente sabidamente portador do vírus.  Como resultado, verificou-se que nenhuma das crianças necessitou de uso de oxigenoterapia ou cuidados intensivos e nenhuma evoluiu para óbito. Em relação à sintomatologia, 62,5% das crianças apresentavam tosse ou rinorreia, 50% febre, 25% sintomas gastrointestinais e 19% delas eram assintomáticas. Das 16 crianças deste estudo, 8 foram assistidos ambulatorialmente e 8 hospitalizados. Três pacientes foram diagnosticados com lesão renal aguda à admissão, 2 deles devido à baixa ingesta de líquidos e um devido à nefrotoxicidade por Tacrolimus. Todos esses voltaram aos níveis basais de taxa de filtração glomerular após correta hidratação e suspensão da droga nefrotóxica.7

Desde o início dos estudos envolvendo COVID-19 e doenças crônicas, pensou-se na associação do uso de terapias imunossupressoras e uma pior evolução clínica. Esta suposição não tem sido comprovada nem em estudos pediátricos nem em adultos. Estudos italianos e espanhóis realizados com crianças portadoras de doenças renais e doenças hepáticas (autoimune e hepatocarcinoma em quimioterapia) não revelaram mudanças evolutivas em pacientes com ou sem uso da terapia imunossupressora. 7,8 Os coronavírus não demonstraram causar doença mais grave em pacientes imunossuprimidos, isso porque a própria resposta imune do hospedeiro, uma vez desregulada e excessiva, é causa importante de dano nos tecidos durante a infecção pelo coronavírus9. Alguns estudos realizados em população pediátrica e adulta recomendam a suspensão ou redução da dose dos antimetabólitos e manutenção das doses dos inibidores da calcineurina em pacientes que fazem uso dessas terapias imunossupressoras e que apresentam infecção por SARS-CoV-2 7.

Alguns relatos de casos publicados recentemente mostram a forma de acometimento da infecção pelo SARS-CoV-2 em grupos específicos de pacientes portadores de doenças renais. Vale a pena citar um relato de  caso de COVID-19 em paciente portador de glomerulopatia por C3, condição rara e cujo tratamento depende de terapia imunossupressora. Neste caso especificamente, o paciente foi diagnosticado com infecção por SARS-CoV-2 concomitantemente a um quadro de sepse por S. aureus. Evoluiu com melhora do quadro bacteriano após instituição da antibioticoterapia, além de melhora da pneumonia por SARS-CoV-2 com oxigenoterapia não invasiva. Em relação à condição renal, contudo, paciente não apresentou recuperação da função, permanecendo em terapia hemodialítica. Essa piora progressiva da função renal foi justificada pela descompensação da doença de base (glomerulopatia por C3) e pela  impossibilidade do uso do imunossupressor em vigência do quadro infeccioso. 10

Ainda são necessários mais estudos sobre as formas de acometimento do SARS-CoV-2 em pacientes com doença renal crônica, uma vez que ampla é a diversidade de doenças causadoras de DRC. Supõe-se que o coronavírus possa ser um fator deflagrador na descompensação de doenças relacionadas aos rins, porém os dados na literatura ainda são escassos.
 

CONCLUSÃO

Apesar do curto período de tempo desde o início da pandemia pelo SARS-CoV-2, já existe grande produção científica sobre este tema. Os trabalhos referentes à COVID-19 em pacientes pediátricos portadores de doença renal crônica ainda são limitados, contudo até o momento não se verificou diferença na evolução clínica desse grupo de crianças quando comparadas às saudáveis da mesma faixa etária. Uso de terapia imunossupressora em pacientes com patologias renais também não esteve associado a pior prognóstico durante infecção pelo coronavírus.

 

REFERÊNCIAS

1. Henry BM, Lippi G. Chronic kidney disease is associated with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19) infection. Int Urol Nephrol. 2020 Jun;52(6):1193-1194. doi: 10.1007/s11255-020-02451-9. Epub 2020 Mar 28. PMID: 32222883; PMCID: PMC7103107.

2. Hui DSC, Zumla A. Severe acute respiratory syndrome: historical, epidemiologic, and clinical features. 2019 [acesso em 23 jun 2020]; 33(4):869-889. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7127569/.

3. Calvo C, García López-Hortelano M, de Carlos Vicente JC , Vázquez Martínez JL. Recomendaciones sobre el manejo cliníco de la infección por el nuevo coronavirus SARS-CoV2. Grupo de trabajo de la Asociación Española de Pediatría (AEP). Na Pediatr (Barc). 2020 [acesso em 05 jun 2020]; 92(4): 241.e1-241.e11. Disponível em: https://www.analesdepediatria.org/es-recomendaciones-sobre-el-manejoclinico-articulo-S169540332030076X.

4.  Brasil, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim epidemiológico especial. Doença pelo coronavírus COVID-19. Semana epidemiológica 39. Versão 1 30 set 2020 [acesso em 04 out 2020]. Disponível em: http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2020/October/01/Boletim-epidemiologico-COVID-33-final.pdf

5. Ludvigsson JF. Systematic review of COVID-19 in children shows milder cases and a better prognosis than adults. Acta Paediatrica. 2020 [acesso em 23 jun 2020]; 109(6): 1088-1095. Disponível em: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/apa.15270.

6. Lu X, Zhang L, Du H, Zhang J, Y. Li Y, Qu J, et al. SARS-CoV-2 Infection in Children. N Engl J Med 2020 [acesso em 15 maio 2020]; 382:1663-1665. Disponível em: https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMc2005073?articleTools=true.

7. . Melgosa M, Madrid A, Alvárez O, Lumbreras J, Nieto F, Parada E, et al. SARSCoV-2 infection in Spanish children with chronic kidney pathologies. Pediatr Nephrol 2020 [acesso em 02 jun 2020]. Disponível em: https://link.springer.com/article/10.1007/s00467-020-04597-1.

8. D´Antiga L. Coronaviruses and immunosuppressed patients: the facts during the third epidemic. Liver Transpl. 2020 Jun [acesso em 03 jun 2020] ;26(6):832-834. Disponível em: https://aasldpubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/lt.25756.

9. Mandl JN, Ahmed R, Barreiro LB, Daszak P, Epstein JH, Virgin HW, et al. Reservoir host imune responses to emerging zoonotic viroses. Cell. 2015 Jan 15 [acesso em 15 jun 2020]; 160(1): 20-35. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4390999/.

10. Silveira, F.D., Zuntini, K.L.D.C.R., Silveira, M.D., Rocha, K.V., Dantas, A.B.L, Dantas, B.C., Santos, C.C.Q. Infecção por SARS-CoV-2 em portador de rara glomerulopatia crônica: um relato de caso.